从一例中毒昏迷浅析不明原因昏迷的急诊诊断

病例资料

男，59岁。因被发现意识不清6h急诊入院。6h前患者家属在某洗浴中心发现患者意识不清，呼吸急促，二便失禁，无抽搐，其周围无呕吐物，无药瓶，口腔未闻及酒精味，遂急呼送入我院。

院前急救医师考虑脑血管病可能性大，途中给予20%甘露醇ml快速静脉滴注，吸氧。有高血压病病史5年余，自服中药治疗，血压控制可；有睡眠呼吸暂停综合征病史5年。

查体:体温36.5，脉搏/min，呼吸32/min，血压/88mmHg，脉搏氧饱和度0.92。浅昏迷，下颌式呼吸，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率/min，心律规整。双侧瞳孔等大等圆，直径1.0mm，对光反射迟钝。肌张力无增高，肌力查体不配合。双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征(+)，双侧Hoffmann征及Kernig征(-)。血白细胞10.83×/L，中性粒细胞0.。血气分析:pH7.，氧分压54.4mmHg，二氧化碳分压54.4mmHg，血氧饱和度0.，碳酸氢根25.5mmol/L。血钾3.2mmol/L，钠.0mmol/L。尿隐血试验(+++)，白细胞4~6/HP，红细胞30~40/HP。血氨37μmol/L，一氧化碳定性试验(-)。心电图检查未见特殊异常。血糖7.3mmol/L。胸部CT检查提示肺内感染可能大；头颅CT检查未见异常；头颅MRI检查:DWI序列未见弥散受限高信号。腹部彩超检查示脂肪肝。

初步诊断:昏迷原因待查，域型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，电解质紊乱(低钾、低钠)，高血压病3级(极高危组)，睡眠呼吸暂停综合征，肺部感染。

予吸氧、营养脑神经、改善脑循环、保护胃黏膜、预防应激性溃疡、清除自由基、纠酸及抗感染等对症治疗。患者浅昏迷状态，根据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥20分(其中构音障碍及忽视症两项不能查实)，格拉斯哥昏迷评分(GCS)6分，初步诊断急性脑卒中，拟行溶栓治疗。上级医生查房，根据瞳孔缩小体征高度怀疑中毒性疾病，遂留取尿液样本送中国医院行毒理检测，结果回报苯二氮?类镇静药(+)。修正诊断为苯二氮?类药物中毒，行床旁血液灌流1次，约2h，同时给予纳洛酮0.8mg静脉滴注每日1次。3d后患者意识转清，瞳孔等大等圆，直径3.0cm，对光反射灵敏，在意识恢复过程中伴间断躁动、不合理行为、定向力及协调性差等症状。清醒后追问病史，自诉发病当日曾饮酒(饮用量不详)，数日前(具体时间不详)曾服用2片地西泮。10d后患者生命体征平稳，各项实验室指标恢复正常，痊愈出院。

对于不明原因昏迷的病例，我们应如何诊断，请戳?阅读原文，且看专家如何解析

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